CAR-T疗法最近一段时间可谓是风光无两，诺华的Kymriah以及Gilead(KitePharma)的Yescarta接连上市，让整个医药行业对CAR-T疗法的热情持续高涨。在CAR-T疗法市场前景利好不断的背景下，多家致力于开发细胞疗法的公司的股价也扶摇直上。其中，一家致力于开发同种异体CAR-T细胞疗法的法国新锐公司Cellectis更是备受关注。
但近期其在研明星产品UCART123在针对急性髓系白血病(AML)，以及母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤(BPDCN)的两项I期临床试验中出现一死一伤，饱受行业质疑。2017年9月4日，FDA也因此暂停这两项试验的开展。
令人振奋的是，2017年11月6日Cellectis官方宣布，美国FDA允许UCART123的两项I期临床试验继续进行。
通用CAR-T疗法
该公司集中研发的UCART细胞疗法，是利用TALEN基因编辑技术“关闭”导致人体排异反应的基因，将CAR-T制成UCART(即通用CAR-T)。相比较传统的自体CAR-T疗法，通用型CAR-T可以以工业级的标准进行提前制备，并且不受患者自身T细胞质量的影响。目前，临床进展最快的通用型CAR-T候选药物为UCART19和UCART123，这两款产品更是被业界寄予厚望，但研发之路似乎并不平坦。
UCART123
FDA放行两项I期临床试验
2017年8月16日(第0天)，MD安德森癌症中心的医生首次对一名78岁高龄的母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤(BPDCN)患者施用了最低剂量的UCART123，无并发症。第5天，患者经历了2级的细胞因子释放综合征(CRS)和3级的肺部感染，并在第一次给予tociluzumab和抗感染治疗(广谱静脉注射抗生素)后迅速改善。然后，他在第8天又经历了5级的CRS，以及4级的毛细血管渗漏综合征(CLS)。虽然以糖皮质激素与tociluzumab进行了治疗，但仍存在CRS，并且在该患者的第9天死亡中起到了重要作用。
在另一项I期临床试验中，仅有的一名UCART123治疗患者也经历了类似的状况。患有急性髓系白血病(AML)的一位58岁的女性，在2017年6月27日(第0天)，接受与上述BPDCN患者相同的预处理方案和相同剂量的UCART123，无并发症。她在接受UCART123治疗后的第8天经历了2级的CRS，第9天达到了3级的CRS和4级的毛细血管渗漏综合征(CLS)。第11天该患者进入了重症监护室进行管理，但在第12天时不良反应得到有效的控制，从死亡线上被拉了回来。
以上所提及的两项I期临床试验于2017年9月4日公开报道，FDA也因此对两项试验进行了暂停，好在安全性上做重新设计。Cellectis公司也表示，会与FDA尽快商讨，拟重新设计方案。
当地时间2017年11月6日，Cellectis公司宣布，美国FDA允许其在研产品UCART123针对急性髓系白血病(AML)，以及母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤(BPDCN)的两项I期临床试验继续进行。
Cellectis与FDA一致同意在UCART123的I期临床试验进行以下调整：
▪ 降低UCART123细胞剂量水平至6.25x10^4 cells/kg
▪ 降低环磷酰胺剂量至750 mg/m²/day，持续3天，且每日最高剂量不超过1.33g。
▪ 在UCART123细胞输注当天(第0天)引入具体标准，例如在淋巴细胞清除后没有发生新的不受控的感染事件、没有发热，只使用替换剂量的糖皮质激素，没有器官出现功能障碍。
▪ 确保每种治疗方案接下来的3名患者的年龄在65岁以下。
▪ 确保接下来的UCART123患者招募，AML123与ABC123患者之间的登记会存在交叉，且两项研究的患者招募间隔应不小于28天。
目前，Cellectis正在与研究人员以及临床试验中心共同合作，以获得机构审查委员会(IRB)对于此次临床试验修改的批准，并恢复患者的招募工作。
UCART123作为该公司另一种在研的细胞疗法，同样是利用TALEN技术，对T细胞进行基因编辑，使之特异性识别CD123抗原。而此类抗原在AML细胞与BPDCN细胞上高度表达。
当地时间11月1日，Cellectis公司宣布了由施维雅、辉瑞共同开发的通用型CAR-T疗法UCART19的两项I期临床试验的初步结果。详细结果将在亚特兰大举行的第59届美国血液学会(ASH)年会(12月9日-12日)公开报道。(施维雅是这两项临床研究的发起者，2015年，施维雅从Cellectis公司获得了UCART19的专有权，由施维雅和辉瑞公司共同开发)
UCART19
治疗成人ALL患者I期临床试验
其中名为“CALM”的I期临床结果将于12月11日7.15 pm(美国东部时间)由首席研究员Reuben Benjamin在会上作口头介绍。
CALM是一项开放标签、剂量递增研究，于2016年8月在英国启动，旨在评估UCART19治疗复发/难治性CD19阳性B细胞急性淋巴细胞白血病(B-ALL)患者的安全性、耐受性和抗癌活性。(NCT02746952)
▪ 试验方法
在该项临床试验中，研究人员通过测试四个剂量水平(DL)以确定UCART19的最大耐受剂量。入组患者必须是用尽了所有治疗方案仍不能有效缓解的CD19+ R/R B-ALL成人患者(年龄≥16岁)，并且在最后的抗癌治疗结束时，疾病负担必须在形态学上可量化，或者最小残留病灶(MRD)负荷≥1x10^-3。淋巴清除方案为环磷酰胺、氟达拉滨联合或不联合阿仑单抗(alemtuzumab)。在第0天施用单剂量的UCART19，并在输注3个月后，密切监测患者的安全性和抗癌活性直到研究结束，然后将这些患者转入15年的长期随访研究。剂量爬坡试验遵循Modified Toxicity Probability Interval Design(mTPI design)，基于UCART19治疗28天的试用期结束时评估剂量限制性毒性(DLT)的发生。
▪ 试验结果
截止至2017年6月24日，接受第一剂量DL1= 6×10^6 total CAR+ cells的两个第一队列(每个队列3例患者)已经完成治疗。患者的中位年龄22.5岁(范围18-42)，并接受过1至5次的既往治疗，其中6名患者中有5名接受了异体干细胞移植(allo-SCT)，4例在移植后4-6个月内复发。在输注UCART19之前，4名患者具有低疾病负担(骨髓中的白血病母细胞<5％)，2名具有高疾病负担(分别为69％和100％)。所有患者均接受了FCA(环磷酰胺、氟达拉滨联合阿仑单抗)淋巴细胞清除术。
安全性方面，1例患者经历了1级细胞因子释放综合征(CRS)，4例患者经历了2级，1例患者经历了4级。在治疗过程中，1级和2级的CRS通过维持疗法± tocilizumab来控制。被评估为DLT(剂量限制性毒性)的4级CRS发生在败血症的情况下，并被认为是患者在治疗后15天发生多器官衰竭并最终导致患者死亡的促成因素。首次CRS症状发作的时间介于接受治疗的第5天到第10天之间，CRS与血液中的细胞因子增加(IL-6; IL-10和INFγ)和UCART19扩增相关。据报道，一名患者有可能遭遇了1级skin GvHD(移植物抗宿主病)，1例患者仅观察到1级神经毒性事件，3名患者中观察到无症状的病毒再激活(CMV和/或腺病毒)，采用了抗病毒疗法处理方案。
在6例患者中，4例在治疗后第28天表现为最小残留病灶(MRD)阴性(MRD-ve，定义为通过流式细胞术和/或qPCR评估的<0.01％的肿瘤负荷)，1例患者在第28天仍表现为难治，另1例患者在接受治疗后15天死亡。
此外，达到MRD-ve缓解的4例患者接受了随后的异体干细胞移植(allo-SCT)。其中3例(3/4)患者接受了3个月UCART19输注，1例(1/4)患者再接受FC(环磷酰胺联合氟达拉滨)淋巴细胞清除术以及同样剂量的UCAR019治疗(该患者在初始UCART19输注2个月后复发)。随后接受异体干细胞移植(allo-SCT)治疗后，1例患者在100天时复发，1例患者死于感染，2例患者保持完全缓解。在UCART19治疗后的2.4、5.3和10.2个月时，三名患者保持存活。
图片来源 ASH
血液中的UCART19(细胞和转导水平第12天和17天之间达到峰值(流式细胞术[图1]和qPCR)。血液中的UCART19在第10天到28天可检测到(其中1名患者的血液中在第42天仍可检测到UCART19)，骨髓中的UCART19在第14天到28天可检测到。在体内，骨髓中的细胞扩增发生在了除难治性患者外。
综上，UCART19治疗高危R/R B-ALL成年患者的首项临床试验的初步结果没有出现意料之外的毒副作用。目前基于第一剂量(DL1)的2个第一队列的研究已经完成，接下来要进行第二剂量(DL2)的试验。该研究在英国开展，将扩大到其他欧盟国家和美国。
UCART19
治疗儿童ALL患者I期临床试验
另一项名为“PALL”的I期临床结果将于12月9日5.30 - 7.30 pm(美国东部时间)由首席研究员Waseem Qasim在会上作口头介绍。
PALL是一项开放标签的I期临床研究，于2016年6月在英国启动， 旨在评估UCART19治疗儿童复发/难治性B-ALL患者的安全性和诱导缓解的能力。(NCT02808442)
▪ 试验方法
本研究评估UCART19固定剂量(2x10^7 total cells或1.1-2.3x10^6 cells/kg)的安全性和耐受性，及其在第28天实现分子层次上的缓解(能够进行异体干细胞移植allo-SCT)的能力。入组的R/R B-ALL患者年龄须介于6个月到18岁之间，且经形态学证实的CD19+ B-ALL或MRD(最小残留病灶)负荷≥1x10^-3者符合条件。淋巴清除方案为环磷酰胺、氟达拉滨联合或不联合阿仑单抗(alemtuzumab)。在第0天施用单剂量的UCART19，如果患者达到了分子层面上的缓解，准备在输注后6-12周准备异体干细胞移植allo-SCT，12个月后进入长期随访研究。
▪ 试验结果
截止至2017年6月24日，年龄介于8个月至16.4岁之间的5名儿童(3名男性，2名女性，其中包括两名婴儿)已经入组接受了治疗。其中4例患者接受过3次及以上的既往治疗，2例曾接受过异体干细胞移植allo-SCT。所有的患者均不适合进行自体CAR-T细胞治疗。在UCART19输注之前，所有患者都接受了减瘤化疗和/或奥英妥珠单抗(inotuzumab ozogamicin)治疗，以及环磷酰胺、氟达拉滨联合阿仑单抗的淋巴结清除术。没有报道与UCART19有关的立即输注相关反应(IRR)。所有患者经历了可逆的细胞因子释放综合征(CRS)(1例1级、3例2级、1例3级)，其中一个儿童采用了2剂量tocilizumab进行CRS管理。首次出现CRS症状的时间在第4天和8天之间。两名患者出现轻度神经症状，无需治疗即可恢复(1至3天内)。两名患者(其中一位是通过活组织检查确认)报告1级急性skin GvHD，均采用局部用激素治疗。
四名儿童经历了与淋巴细胞清除相关的病毒性并发症(CMV、ADV、BK、偏肺病毒)，所有患者经历了中性粒细胞减少症，其中2例患者(n=2/5)症状持续。在治疗后第28-42天，所有患者(n=5/5)完全缓解(所有患者均通过流式细胞术或qPCR检测为最小残留病灶MRD阴性)。
两名患儿在随后接受异体干细胞移植3个月内复发(一名CD19-和一名CD19+)，分别在UCART19输注后7个月和8个月死亡。一名受试者死于缓解移植相关并发症，包括血栓性微血管病和BK出血性膀胱炎和肾炎。两名受试者在移植后2个月和2.5个月内仍保持分子层面上的缓解。
▪ 关于UCART19
UCART19是通过TALENs基因编辑技术把HLA不相合的捐献者细胞改造成的通用型CAR-T。通过慢病毒转导捐献者的T细胞，然后用TALEN敲除CD52和T细胞受体TCR-α恒定区(TRAC)。
(1)抗CD19 CAR(抗CD19scFv-41BB-CD3ζ)
(2)拥有RQR8“安全开关”，旨在允许通过利妥昔单抗靶向消除RQR8+细胞
总结
CAR-T安全性的考量
当然Cellectis并不是首家在CAR-T临床中出现病人死亡的公司，其中最具代表性的便是此前一直处于与诺华、Kite并驾齐驱的Juno公司，在其明星候选产品JCAR015因频发死亡事件而最终终止开发，4650万美元的研发成本也彻底打了水漂。而Kite Pharma在2017年4月底也公开报道了1例患者死亡事件，使得公司股价开盘大跳水，盘中最大跌幅一度达到15.9%，最低跌至68.75美元。
所以说，CAR-T临床试验中发生死亡事件并不新鲜。对于Cellectis来说也是一样，毕竟UCART的研发之路上还存在着许多不确定性，安全性方面的把控需要更多的研究来支持。
举例来说：由于Cellectis使用的T细胞来自于捐献者，而非病人自己的T细胞，这意味着移植物抗宿主病(GvHD)是一个潜在的问题(免疫系统拒绝异体移植物时出现的一种并发症)。9月份报道的接受UCART123治疗的两例患者未报告有移植物抗宿主病(GvHD)，但是该公司近日公布的UCART19的两项临床试验中均出现了GvHD。
另外CAR-T治疗所导致的CRS和神经毒性也是临床试验的难点，对其预防、控制及随访监测均存在较多问题有待解决。感染也同样是许多可能损害免疫系统的癌症疗法(包括化疗、骨髓移植和某些靶向药物)的常见且通常很危险的副作用。
虽然目前Cellectis公司开发的通用型CAR-T前途未卜，从成功挽救身患白血病的1岁小姑娘Layla的生命引发社会极大关注，股价上涨超过20%，到如今市值一天跌去三分之一，让人又爱又恨。
但在抗击癌症的过程中从来都没有一帆风顺，突破性创新疗法的研发更是如此。从FDA绿灯放行UCART123临床试验继续进行，我们就可以看出，FDA对该创新疗法的支持以及认可，毕竟试验本就是一项试错的过程。而敢于坦然面对失败，依然无畏向前的螺旋上升才是抗癌路上的主旋律。
行业新洞察
肿瘤免疫疗法的发展趋势将是联合治疗。随着多种新型抗肿瘤疗法的发现，人们已经意识到单凭一种疗法是无法攻克肿瘤这一顽疾。只有通过不同机制的抗肿瘤联合治疗，如抗肿瘤疫苗与PD-L1联用、CAR-T疗法与PD-L1联用，以及肿瘤免疫疗法与基因疗法联用等。靶向药物和免疫抗肿瘤药物的联合治疗必将得以广泛应用。
艾德摩生物技术有限公司首席执行官彭思颖博士介绍，艾德摩开发了一套可用于CAR-T、PD-1等肿瘤免疫疗法的评价平台——Ideal-Immune，通过将造血干细胞（Hematopoietic stem cells,HSCs）移植到免疫缺陷小鼠体内，在小鼠体内重建人免疫系统，并在此基础上移植人源的肿瘤组织，获得肿瘤和免疫双人源化小鼠模型。由于此类小鼠体内的免疫环境与人高度相似，同时高度保存了肿瘤异质性，因而是评价肿瘤免疫疗法，尤其是联合治疗非常适宜的工具。
“跟临床非常接近的人源化小鼠药物评价模型能够帮助药企提高药物临床试验的通过率，帮助患者找到最合适的治疗方案。”彭思颖进一步分析道，“通过数据和数量的积累，一定能给这个评价平台提供一个更有力的临床评价依据。”
Ideal-Immune平台特点主要是能够准确地进行临床前有效性的评价。并且能够准确地进行临床前安全性的评价。目前，艾德摩已经和一些药企进行合作，通过这个技术平台去验证药物的有效性和安全性。
参考出处：
https://ash.confex.com/ash/2017/webprogram/Paper100804.html
https://ash.confex.com/ash/2017/webprogram/Paper100183.html
http://www.cellectis.com/en/press/fda-lifts-clinical-hold-on-cellectis-phase-1-clinical-trials-with-ucart123-in-aml-and-bpdcn/
https://labiotech.eu/cellectis-car-t-clinical-trial-halt/
http://www.onclive.com/web-exclusives/fda-lifts-holds-on-offtheshelf-cart-trials
https://www.clinicaltrials.gov/
聚焦肿瘤免疫、新型抗体、干细胞再生医学、基因治疗等四个热门生物医药领域，2020 BPIT 生物药创新技术大会将在中国南京国际青年文化中心拉开帷幕，相约2020年7月19-21日！
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